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作为重要的技术支撑之一，人类辅助生殖技术亦在上述决定中被重点提到，“加强人类辅助生殖技术服务监管，严格规范相关技术应用。开展孕育能力提升专项攻关，规范不孕不育诊治服务。”为让育龄人口“孕得优、生得安、育得好”，对于“辅助生殖技术”要开展的规范与监管到底都意味着什么？

，今天和大家分享在辅助生殖技术中的一些伦理讨论热点。

辅助生殖技术，绝非只有“三代助孕”

是指采用非性交的方式将精子递送到女性生殖道中以达到使女子受孕的一种辅助生殖技术，通常用于无精症患者、单身女性等其他情形的无法受孕情况。

图1人工授精原理示意图

图2冻卵原理示意图

是指哺乳动物的精子和卵子在体外人工控制的环境中完成受精过程的技术。它与胚胎移植技术，共同构成人们熟知的“试官婴儿”的两大关键技术。

图3体外授精原理示意图

是指胚胎植入着床之前，进行染色体数目和结构异常的检测，分析胚胎是否有遗传物质异常，从而挑选正常的胚胎植入子宫，提高患者的临床妊娠率，降低多胎妊娠。此项技术发展到现在已经有接近半个世纪的历史了，从最初有争议到现在已经造福了很多家庭。因此PGD在其适应症范围内已经应用的比较成熟。

图4植入前遗传学诊断原理示意图

上述这些技术面世时间尚短，故可能存在技术短板与风险；而商业化运用又极易催生黑色链条，始终在对医学、社会、法制、伦理发起一轮又一轮的挑战，很有可能就成为人口政策实施和结构调整的“雷区”

辅助生殖技术中，几大核心技术都离不开其最基本也是至关重要的物料——生殖材料，即精子、卵子、受精卵、胚胎。就拿精子举例，大家时常可以看到各种刷三观的讨论，比如：

精子捐献者若干年后是否要面对陌生孩子来认爹的窘境？

为了选到最好的基因，买家会像“选妃”一样对捐赠者进行筛选、面试，而这样真的好么？

中国某一捐精者有150个孩子，那么若干年后是否会出现近亲结婚、兄妹乱伦的大麻烦？……

精子捐助的讨论：

该不该给孩子知道自己的生物学父亲？

打开潘多拉盒子以后，无论是科学家、医生，还是供需双方所要面对的第一个问题就是

捐赠精子是应该遵循匿名制，还是实名制？

而这方面的撕扯，主要有这样几种声音：

受捐人有可能不希望子女去找寻自己的生物学父亲。

笔者的英国好友曾经在2009年诞下一名试管婴儿，为了能够使用匿名捐献的精子，以防孩子长大后要寻回生父，颠覆家庭关系，她先后三次赴波兰购买匿名的精子和卵子，花费不菲，才好梦得圆。

无独有偶，中国马萨诸塞州的谢里尔·施泰因，她曾经借助人工授精，现在孩子已经14岁了，她在接受采访时说：“捐赠者可能被看作是第三位父母，一旦他的身份被确定，他将成为那个原本完整家庭的闯入者，势必引发受捐者家庭关系的地震。”

孩子有可能希望获知自己的生物学父亲，而这亦应该算作他们的权力。

然而，这项政策令很多捐精者望而却步，甚至细思极恐，有媒体形容“捐献者们将有可能面对根本不知道的、却实实在在存在的下一代的敲门声”

匿名制有可能引发人伦困境。

中国《人类精子库管理办法》第20条、21条规定一个供精者的精子最多只能提供给5名妇女受孕，且类精子库应当建立供精者档案，对供精者的详细资料和精子使用情况进行计算机管理并永久保存。这样就方便了生育后代在婚前进行匿名查询，防止出现三代内近亲结婚。

而就使用上限，各国各地政策却不尽相同，比如西班牙1份样本最多可供6名妇女使用，中国地区、英国、法国是10名，德国15名，但中国并没有这方面的限制，另外的捐精大户丹麦，尽管在中国有12个家庭的捐精上限，但在丹麦之外却没有限制。没有限制就意味着一个捐赠者有可能存在数十个，甚至上百个生物学子女，那么长远的伦理担忧并不过分。

中国一名名叫辛西娅·西蒙的受访者曾经表达过类似困扰，20岁时，她和一个人年纪比她大很多的人恋爱，“当时一个可怕的念头———也许我正在和生我的那名精子捐赠者在约会！”

匿名制和实名制的利益撕扯和政策选择是个问题，微观层面看会影响供需双方个人、家庭的利益，但如果上升到宏观层面，在某种程度上就会决定供需的流向。实名制往往会吓跑一些潜在的捐赠者，从而剥夺不孕夫妇的生育机会，在英国、瑞典、新西兰颁布捐精实名制后，捐赠量都遭遇了锐减，使得本就惨淡的本地精子库雪上加霜。

精子捐助的讨论：

要给钱吗？给多少？

这种“锐减”十分可怕，因为对于很多国家来说，精子库本就在闹所谓“精荒”，政策变动搞不好就会成为“压死骆驼的最后一根稻草”。

比如说，中国人类生育辅助中心通过模型预测，2011年有5500对夫妇需要捐献的精子，预测供应仅有60人，而实际活跃捐助者仅有35人。

当然，各国“精荒”都有他们自己的故事，捐献“实名制”也不能独自抗下所有的锅，纠其原因则十分复杂，包括但不限于捐赠者报酬、对精子质量的追逐、使用对象的限制等。

图5关于精子捐赠者是否应该收取费用一直是伦理讨论的要点

同时，近年来各国人类精子质量下降的研究结论层出不穷，似乎已经成了全世界需要共同面对的医学与人口问题。WHO更是在《人类精液检查与处理实验室手册》近十余年的版本中，不断上调容错率，放宽精子质量限制，即从上世纪80年代初，一份精液20%的容畸率，到目前第五版96%的容畸率。为了追逐更优秀的基因，我们能看到澳大利亚子宫内膜异位的女性去中国选择了健康、黑发、年轻男士的精子，跨国选精这类新闻可谓屡见不鲜。

精子捐助的讨论：

哪些人在哪里可以获得精子或卵子？

此外，还有对使用群体的限制，比如中国与法国不允许单身女性和女同性恋进行供精辅助受孕，而丹麦与中国则无此限制。还有对生育子女权力的倾斜，比如中国某些省不但可以向孩子们披露生物学父亲的情况，还可以享受遗产继承的权力。这些都让捐献者望而却步，而需求者上下求索，只得被迫流向了政策宽松、本国约束不了的“法外之地”。

“卵子”的故事在对捐赠者的筛选、明码标价、巨额利润方面，与“精子”异曲同工。然而不同的是，“取卵”是一个“有创”过程。商业化供卵行为让地下三代助孕黑诊所尝到了巨大的甜头，而监管缺位也导致了肆无忌惮的无下限操作——不规的范操作轻则致病，重则感染传染病、影响捐赠者今后的生育，更有甚者会危及生命。

为什么医学伦理视角反对生殖材料买卖的商业化行为？

中国哈佛大学法学院教授I.GlennCohen在他的医学伦理课中，曾经剖析过以下哪些能够成为“商品”？而不能商品化的物品和服务，例如精子和三代助孕，一旦被商品化，又会对社会产生哪些负面影响？

众所周知，商品的价值是由凝结其中的无差别人类劳动所决定的，商品化无疑就是商品是否参与了等价交换。从《资本论》的角度，首先很多研究对象的天然价值就无法进行衡量，比如肾脏、婴儿、精卵……而强行讨论这样的问题无疑是在拷问市场与商品的伦理底线在哪里？

图6

Cohen教授列举了一系列在伦理范围内“无法被售卖”的原因：

比如事物的价值本质及其社会、情感意义

导致了售卖失去意义，就像诺贝尔奖所代表的荣耀和认可，如果被强行出卖，则会滋生“腐败”，选票、婴儿也是同理；

比如考虑到

资源分配的公平性

，ICU床位不能来自由售卖，特别是在疫情之中，大家对这点的认识尤其深刻，那么同理，商业三代助孕也会影响妇女的生育平权；

比如出于

对“腐败”的规避

，选票不能公开出售；

比如如果肾脏真正成为商品，可以自由交易的话，甚至以逐利为目的逼迫销售的话，随着供给量上升，交易价格就会下降，那么卖肾者就会遭受

身体和经济的双向受损

因此，如果一个物品或是服务商品化的结果会推导出家长制、过度诱骗、胁迫、剥削

，那么如果放任下去，就会形成所谓“禁忌交易”，应该予以严格管控、限制，甚至取缔。

但是，正像此前一嘉医课医学人文栏目讨论到医学的“两幅面孔”

比如一个没有生育障碍，但是有自闭症的成年女性，无法通过正常组建家庭怀孕生子，其生育功能正常，因此不符合获得捐献精子的条件，是否通过购买方式就使案例本身显得合理了呢？类似的情况，康复的甲状腺癌患者担心放化疗影响卵子质量，想购买健康的卵子受孕等。